铁岭市医疗保障局城镇职工大额医疗费用补助及城乡居民大病保险承办权采购项目招标公告

关于铁岭市城镇职工大额医疗费用补助的相应陈述：

1.保险费：参保单位、参保人员每年缴纳的城镇职工大额医疗费用补助保费110元。按年缴纳，由税务代收。医保经办机构分期划拨至承办机构。

2.保险内容：城镇职工大额医疗费用补助的就医管理、赔付范围、赔付标准、结算管理和监管职责，具体按照基本医疗保险制度的有关规定和标准在服务协议中约定执行。

（1）免赔额：铁岭市基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额8万元以下部分为城镇职工大额医疗费用补助的免赔额。

（2）保险金额：每位被保险人每个保险年度城镇职工大额医疗费用补助的保险金额为52万元人民币（不含免赔额）。

（3）赔付比例：被保险人发生大额医疗费用后，乙方对符合基本医疗保险报销规定的，免赔额对应的医疗费用以上部分赔付，赔付比例与职工基本医保医疗保险保持一致。

（4）赔付时限：

①“一站式”结算服务，包含出院即时结算和网点同步结算。

②因故无法实现“一站式”结算的，承办机构应当在收到相关材料后15个工作日内办结。

3.医疗服务：实行定点医疗机构管理，并执行铁岭市城镇职工基本医疗保险政策规定。

4.结算办法：被保险人在本地定点医药机构发生的联网大额医疗费用，由承办机构按照基本医疗保险定点医药机构结算时限规定，对定点医药机构进行月结算、年终清算。

被保险人在域外定点医药机构发生的联网大额医疗费用，由承办机构向市医保经办机构预付备用金，按照基本医疗保险异地就医结算时限规定，与基本医疗保险同时上解资金。

被保险人在本地或域外定点医药机构发生的非联网大额医疗费用，按照基本医疗保险个人零星报销业务办理规程执行。

5.参保人群：预计人数约50万人（具体人数按照年度实际参保缴费人数确定）。

6.经办费用：最终确定承办城镇职工大额医疗费用补助业务的保险公司，根据经办业务实际情况与医保经办机构另行协商确定相关费用问题，最高不超过城镇职工大额医疗费用补助保费总额的2%（含本数）。

7.政策变更在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险合同。

8.应严格执行城镇职工大额医疗费用补助投标管理、业务管理规范、财务管理、清算管理、风险调节、市场退出管理、监督管理有关规定。

关于西丰县、清河区城乡居民大病保险的相应陈述：

1.保险费：城乡居民大病保险费资金统一从居民医保基金中筹集，由医疗保险经办机构分期划拨至承办机构。2026年城乡居民大病保险筹资标准为每人125元，筹资标准将按照国家、省有关要求，结合我市居民医保和城乡居民大病保险基金运行情况进行调整。

2.保险内容：城乡居民大病保险的就医管理、赔付范围、赔付标准、结算管理和监管职责，具体按照城乡居民大病保险和基本医疗保险制度的有关规定和标准在服务协议中约定执行。

（1）免赔额：符合基本医疗保险政策范围内个人自付的医疗费用，年内累计未达到城乡居民大病保险起付线部分为免赔额。城乡居民大病保险起付线按照“不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%”的原则确定，结合我市居民医保、城乡居民大病保险基金运行情况进行调整。

（2）保险金额：设立城乡居民大病保险年度最高支付限额40万元，享受医疗救助资助参保政策的困难群体不设支付限额，对于符合《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》文件建立连续参保缴费激励约束机制规定的，按照文件执行。

（3）赔付比例：大病医疗费用实行分段补偿，补偿比例分段递增，补偿额度实行累计结算。参保城乡居民一年内单次就医或多次就医累计发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，经基本医疗保险按规定报销后，对个人负担的合规医疗费用在城乡居民大病保险起付线以上的费用给予分段报销：各类人群的具体分段标准和报销比例，根据国家、省有关要求以及基金运行情况确定并调整。

（4）赔付时限：

①“一站式”结算服务，包含出院即时结算和网点同步结算。

②因故无法实现“一站式”结算的，承办机构应当在收到相关材料后15个工作日内办结。

3.医疗服务：实行定点医疗机构管理并执行铁岭市城乡居民基本医疗保险政策规定。

4.结算办法：被保险人在本地定点医药机构发生的联网大病医疗费用，由承办机构按照基本医疗保险定点医药机构结算时限规定，对定点医药机构进行月结算、年终清算。

被保险人在域外定点医药机构发生的联网大病医疗费用，由承办机构向市医保经办机构预付备用金，按照基本医疗保险异地就医结算时限规定，与基本医疗保险同时上解资金。

被保险人在本地或域外定点医药机构发生的非联网大病医疗费用，按照基本医疗保险个人零星报销业务办理规程执行。

5.参保人群：预计人数约24万人（具体人数按照年度实际参保缴费人数确定）。

6.成本列支：城乡居民大病保险成本是指承办机构为城乡居民大病保险业务发生的专属费用和共同费用（专属费用和共同费用应符合金融监管部门相关规定），采用据实列支的原则，成本率控制在其当年城乡居民大病保险应收保费总额的4%以内。

7.盈利率：承办城乡居民大病保险的商业保险公司年盈利率控制在其当年城乡居民大病保险应收保费总额的1.5%以内；若盈利率大于1.5%，则超出部分返还医保基金。

8.分担机制：非政策性亏损由承办机构自行负担；政策性亏损优先使用各承办机构当期返还金额补偿，当期返还金额不足以补偿亏损的，剩余部分由居民医保基金分摊60%，承办机构分摊40%。

政策性亏损是指：

(1）在执行合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、医用耗材目录、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险理赔支出增加而形成的亏损。

（2）在执行合作协议过程中，发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件,造成大病保险理赔支出增加而形成的亏损。

（3）经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

9.政策变更在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险合同。

10.应严格执行城乡居民大病保险投标管理、业务管理规范、财务管理、清算管理、风险调节、市场退出管理、监督管理有关规定。

1.保险费：城乡居民大病保险费资金统一从居民医保基金中筹集，由医疗保险经办机构分期划拨至承办机构。2026年城乡居民大病保险筹资标准为每人125元，筹资标准将按照国家、省有关要求，结合我市居民医保和城乡居民大病保险基金运行情况进行调整。

2.保险内容：城乡居民大病保险的就医管理、赔付范围、赔付标准、结算管理和监管职责，具体按照城乡居民大病保险和基本医疗保险制度的有关规定和标准在服务协议中约定执行。

（1）免赔额：符合基本医疗保险政策范围内个人自付的医疗费用，年内累计未达到城乡居民大病保险起付线部分为免赔额。城乡居民大病保险起付线按照“不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%”的原则确定，结合我市居民医保、城乡居民大病保险基金运行情况进行调整。

（2）保险金额：设立城乡居民大病保险年度最高支付限额40万元，享受医疗救助资助参保政策的困难群体不设支付限额，对于符合《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》文件建立连续参保缴费激励约束机制规定的，按照文件执行。

（3）赔付比例：大病医疗费用实行分段补偿，补偿比例分段递增，补偿额度实行累计结算。参保城乡居民一年内单次就医或多次就医累计发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，经基本医疗保险按规定报销后，对个人负担的合规医疗费用在城乡居民大病保险起付线以上的费用给予分段报销：各类人群的具体分段标准和报销比例，根据国家、省有关要求以及基金运行情况确定并调整。

（4）赔付时限：

①“一站式”结算服务，包含出院即时结算和网点同步结算。

②因故无法实现“一站式”结算的，承办机构应当在收到相关材料后15个工作日内办结。

3.医疗服务：实行定点医疗机构管理并执行铁岭市城乡居民基本医疗保险政策规定。

4.结算办法：被保险人在本地定点医药机构发生的联网大病医疗费用，由承办机构按照基本医疗保险定点医药机构结算时限规定，对定点医药机构进行月结算、年终清算。

被保险人在域外定点医药机构发生的联网大病医疗费用，由承办机构向市医保经办机构预付备用金，按照基本医疗保险异地就医结算时限规定，与基本医疗保险同时上解资金。

被保险人在本地或域外定点医药机构发生的非联网大病医疗费用，按照基本医疗保险个人零星报销业务办理规程执行。

5.参保人群：预计人数约24万人（具体人数按照年度实际参保缴费人数确定）。

6.成本列支：城乡居民大病保险成本是指承办机构为城乡居民大病保险业务发生的专属费用和共同费用（专属费用和共同费用应符合金融监管部门相关规定），采用据实列支的原则，成本率控制在其当年城乡居民大病保险应收保费总额的4%以内。

7.盈利率：承办城乡居民大病保险的商业保险公司年盈利率控制在其当年城乡居民大病保险应收保费总额的1.5%以内；若盈利率大于1.5%，则超出部分返还医保基金。

8.分担机制：非政策性亏损由承办机构自行负担；政策性亏损优先使用各承办机构当期返还金额补偿，当期返还金额不足以补偿亏损的，剩余部分由居民医保基金分摊60%，承办机构分摊40%。

政策性亏损是指：

（1）在执行合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、大病保险政策（含倾斜政策）、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、医用耗材目录、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整，导致大病保险理赔支出增加而形成的亏损。

（2）在执行合作协议过程中，发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件,造成大病保险理赔支出增加而形成的亏损。

（3）经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

9.政策变更:在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险合同。

10.应严格执行城乡居民大病保险投标管理、业务管理规范、财务管理、清算管理、风险调节、市场退出管理、监督管理有关规定。